復職支援プログラム「SPICE」申し込みフォーム

こちらは、復職支援プログラム「SPICE」の申し込みフォームです。 以下に必要な内容をご記入ください。
申し込みが確認でき次第、2営業日以内にこちらから電話にてご連絡させていただき、説明会の日程を決定させていただきます。
EAP研究所TEL:06-6940-6977
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お名前
(フリガナ)
性別 男性 女性
生年月日(西暦)
住所 郵便番号: (半角数字7桁入力で以下自動入力されます)
都道府県:
電話番号  日中にご連絡が可能な電話番号をご記入ください。
メールアドレス (半角英数字入力)
(再度入力)
勤務先 会社名
所属部署
職種(例:事務職、プログラマーなど)
現在、うつ病等の事由で休職されており、復職の意思はありますか? はい、あります いいえ、ありません
週2~4日程度、プログラムに通所できますか? はい、できます いいえ、できません
アルコール依存症、薬物依存症、パーソナリティ障害などはありますか? はい、あります いいえ、ありません
話すことへの拒否など、グループ活動への支障となるようなことはありますか? はい、あります いいえ、ありません
説明会実施日のうち、参加可能な日程をご記入ください。
(説明会は毎週木曜日13時から30分程度を予定しています。)
その他、なにか疑問点等ございましたらお気軽にご記入ください。